Plano de Saúde Negou Tratamento? Entenda Seus Direitos e Como Proceder
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Plano de Saúde Negou Tratamento? Entenda Seus Direitos e Como Proceder
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O que Fazer Quando o Plano de Saúde Nega um Tratamento?
A negativa de cobertura por parte do plano de saúde é uma situação cada vez mais recorrente no Brasil — e também uma das que mais geram dúvidas jurídicas. Muitos pacientes se deparam com o indeferimento de tratamentos essenciais, procedimentos urgentes ou medicamentos prescritos, mesmo quando possuem convênio regular e em dia.
Diante desse cenário, é fundamental compreender que a recusa de determinados tratamentos pode ser considerada abusiva e ilegal, principalmente quando há prescrição médica e o tratamento é necessário para preservar a saúde ou a vida do paciente.
O ordenamento jurídico brasileiro, por meio do Código de Defesa do Consumidor, da Resolução 465/2021 da ANS e da jurisprudência consolidada do STJ, oferece mecanismos eficazes para garantir que o paciente não fique desassistido. Em diversos casos, é possível ingressar com uma ação judicial e até mesmo obter uma liminar para o início imediato do tratamento, além de indenizações por danos morais e materiais.
Neste conteúdo, você vai entender:
Quando a negativa de tratamento é considerada ilegal;
Quais são os seus direitos como consumidor e paciente;
Como funciona o pedido de liminar;
Quando é possível pedir indenização;
Casos reais de decisões favoráveis a pacientes.
Se você ou alguém próximo está enfrentando uma situação de negativa de cobertura, este guia foi preparado para oferecer orientação jurídica confiável, embasada na legislação vigente e em decisões judiciais recentes.
Quando a Negativa de Tratamento Pelo Plano de Saúde é Ilegal?
Prescrição Médica Comprovada
Quando o tratamento, exame ou medicamento foi expressamente prescrito por um profissional habilitado, a recusa do plano de saúde — ainda que baseada em cláusulas contratuais ou ausência no rol da ANS — pode ser considerada abusiva. Isso porque a avaliação do médico assistente deve prevalecer sobre as diretrizes administrativas do plano, conforme entendimento consolidado no STJ.
Exemplo prático: paciente com prescrição de medicação off-label para tratamento de câncer negada pelo plano com base no rol da ANS. Justiça reconheceu a urgência e determinou cobertura integral via liminar.
Tratamentos Fora do Rol da ANS (Pós-STJ)
Com o julgamento do REsp 1.733.013/SP (STJ, 2022), ficou decidido que o rol da ANS é taxativo mitigado. Ou seja, tratamentos que não constam na lista oficial ainda podem ser exigidos judicialmente, desde que atendam critérios como:
Existência de prescrição médica;
Ausência de alternativas eficazes;
Aprovação por agências reguladoras internacionais ou evidência científica relevante.
Essa decisão ampliou significativamente a proteção do consumidor contra negativas abusivas.
Situações de Urgência ou Risco de Vida
Negativa de cobertura em casos de emergência, risco à vida ou agravamento do quadro clínico pode ser considerada absolutamente ilegal. A Constituição Federal garante o direito à saúde como cláusula pétrea, e a demora no início do tratamento pode configurar omissão grave da operadora.
Nestes casos, a liminar costuma ser concedida em poucas horas.
Doenças Crônicas, Progressivas ou Sem Alternativa Terapêutica
Para doenças como câncer, esclerose múltipla, doenças raras e degenerativas, a recusa ao tratamento adequado pode representar não apenas um descumprimento contratual, mas também violação à dignidade da pessoa humana. Nesses casos, os tribunais costumam aplicar indenizações significativas por dano moral.
Plano de Saúde Negou Tratamento: O Que Diz a Lei e a Justiça Brasileira?
Se o seu plano de saúde negou tratamento, mesmo com prescrição médica, saiba que a lei brasileira protege o paciente contra esse tipo de prática abusiva. Além do Código de Defesa do Consumidor, existem decisões consolidadas nos tribunais, especialmente no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que garantem ao paciente o direito de buscar o tratamento de forma imediata, inclusive por meio de liminar.
Neste tópico, explicamos os principais fundamentos jurídicos que amparam o consumidor e mostram quando a negativa de cobertura é considerada ilegal.
O Código de Defesa do Consumidor protege o paciente
A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é considerada uma relação de consumo. Por isso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica integralmente. De acordo com o artigo 51 do CDC, são nulas as cláusulas contratuais que colocam o consumidor em desvantagem excessiva ou que contrariem a boa-fé e a função social do contrato.
Na prática, isso significa que cláusulas que limitam ou excluem tratamentos essenciais — especialmente quando há prescrição médica — podem ser anuladas judicialmente, e a cobertura, determinada por decisão do juiz.
O STJ já decidiu que o rol da ANS não é absoluto
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou o entendimento de que o rol da ANS — a lista oficial de procedimentos obrigatórios — é taxativo mitigado. Isso significa que, embora sirva de referência, ele não é uma barreira intransponível.
Um tratamento fora do rol pode ser exigido judicialmente se preencher os seguintes requisitos:
Prescrição médica fundamentada;
Ausência de substituto terapêutico com igual eficácia;
Existência de comprovação científica reconhecida.
Portanto, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS, a recusa pode ser contestada com base nesse entendimento, especialmente em casos urgentes ou com risco à saúde do paciente.
A operadora deve justificar formalmente a negativa
Segundo a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os planos de saúde têm obrigação de informar, por escrito e de forma fundamentada, o motivo da negativa. Essa exigência protege o beneficiário e serve como base para eventual ação judicial.
Se a recusa for genérica, sem detalhamento técnico, ou baseada unicamente em cláusulas contratuais, há indícios de abuso. Nesses casos, é possível buscar o início imediato do tratamento por meio de liminar, além de eventual indenização.
Como Funciona a Liminar Para Tratamento Médico Urgente?
Em situações em que o plano de saúde nega um tratamento essencial, o caminho mais rápido e eficaz para garantir o atendimento é ingressar com um pedido de liminar na Justiça. A liminar é uma medida judicial de urgência, utilizada para assegurar o início imediato do tratamento antes mesmo da decisão final do processo.
Esse recurso é amplamente aceito pelo Poder Judiciário quando há risco de agravamento do quadro clínico, risco à vida ou continuidade de um tratamento já iniciado.
Quando é possível pedir uma liminar?
Urgência na prestação do serviço médico:
risco de danos à saúde ou à vida do paciente;
Prescrição médica fundamentada:
documento emitido por profissional habilitado, que justifique a necessidade do tratamento;
Negativa expressa ou comprovada do plano de saúde:
seja por escrito ou por e-mails, protocolos ou gravações de atendimento.
Não é necessário que o tratamento esteja incluído no rol da ANS para que a liminar seja concedida, desde que haja embasamento técnico e médico adequado.
Quais documentos são necessários?
Para que o pedido de liminar seja analisado com agilidade, é importante reunir os seguintes documentos:
Prescrição médica com justificativa técnica do tratamento;
Exames e relatórios médicos que comprovem o diagnóstico;
Comprovante da negativa do plano de saúde (e-mail, carta, protocolo ou gravação);
Cópia da carteirinha do plano e do contrato, se possível;
Documento de identidade e comprovante de residência.
Em quanto tempo a Justiça costuma decidir?
Em casos de urgência bem comprovada, a análise do pedido liminar pode ocorrer em 24 a 48 horas. Alguns tribunais concedem liminares até em menos de 6 horas, especialmente quando o processo é distribuído durante o plantão judiciário.
O deferimento da liminar obriga o plano de saúde a fornecer imediatamente o tratamento negado. O não cumprimento pode gerar multa diária e eventual responsabilização da operadora.
O Que Fazer Após a Negativa do Plano de Saúde?
Receber a negativa de um tratamento indicado por um médico pode gerar insegurança, indignação e dúvidas sobre os próximos passos. No entanto, é importante agir de forma organizada e rápida, pois o tempo pode ser determinante para garantir o tratamento necessário.
Veja abaixo o que deve ser feito, passo a passo, caso seu plano de saúde negue o atendimento:
1. Solicite a negativa por escrito
A operadora é obrigada, conforme a Resolução nº 395/2016 da ANS, a fornecer a negativa formal por escrito, em linguagem clara, com a justificativa legal e técnica do indeferimento. Esse documento é fundamental para eventual ação judicial, principalmente em casos com pedido de liminar. Caso a empresa se recuse a fornecer o documento, registre a ligação, anote o número de protocolo e salve e-mails ou prints da recusa.
2. Guarde a prescrição médica e todos os exames
A prescrição emitida por um médico de confiança, com a justificativa do tratamento, é essencial. Ela deve conter: Nome completo do paciente; Diagnóstico; Tratamento ou medicamento indicado; Justificativa técnica; Assinatura e número do CRM do médico. Se possível, junte laudos, exames e demais documentos que reforcem a necessidade do procedimento.
3. Reúna todas as provas da negativa
Além da carta de negativa e da prescrição médica, é importante juntar: Carteirinha do plano de saúde; Comprovantes de pagamento do plano; Contrato do plano, se disponível; Documentos pessoais (RG e comprovante de residência). Esse conjunto probatório permite que o advogado entre com uma ação judicial estruturada e com maior chance de êxito.
4. Consulte um advogado especializado
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando o tipo de plano (individual, coletivo ou empresarial), o histórico de saúde do paciente e a urgência do tratamento. Um advogado especializado poderá: Avaliar se a negativa foi ilegal; Verificar se há elementos suficientes para liminar; Redigir a petição e ajuizar a ação com pedido de urgência; Acompanhar a execução da liminar e eventual pedido de indenização.
Em síntese: diante da negativa de tratamento, o caminho mais seguro é agir rapidamente, com respaldo técnico e jurídico. Com a documentação correta e orientação adequada, é possível reverter a situação e garantir o acesso ao tratamento necessário.
Indenização por Danos Morais e Materiais em Casos de Negativa de Tratamento
Além do direito ao tratamento negado, o paciente também pode buscar reparação pelos danos sofridos em decorrência da recusa indevida. Quando o plano de saúde age de forma abusiva, gerando sofrimento, agravamento da doença ou prejuízo financeiro, é possível ingressar com ação judicial para obter indenização por danos morais e/ou materiais.
1. Quando cabe indenização?
A indenização pode ser pedida sempre que houver:
Risco à saúde ou à vida decorrente da negativa;
Interrupção de tratamento contínuo já iniciado;
Despesas pagas pelo paciente em razão da recusa do plano;
Abalo psicológico e sofrimento gerados pela insegurança ou demora no atendimento;
Perda de chance terapêutica, agravamento do quadro clínico ou piora comprovada da saúde.
A depender do caso, o juiz pode reconhecer tanto o dano moral quanto o material, cumulativamente.
2. Exemplo de dano moral reconhecido pela Justiça
Em diversos julgados, tribunais de Justiça têm condenado planos de saúde a indenizar pacientes por negar:
Quimioterapia urgente;
Cirurgias de emergência;
Internações em UTI;
Medicamentos de alto custo com prescrição médica;
Home care em doenças degenerativas.
Os valores das indenizações variam conforme o grau de prejuízo sofrido, mas giram entre R$ 5.000 e R$ 30.000, podendo ultrapassar esse patamar em casos mais graves.
3. Reembolso das despesas médicas
Quando o paciente, diante da recusa do plano, paga por conta própria exames, medicamentos ou procedimentos essenciais, é possível pedir judicialmente o ressarcimento integral desses valores.
Para isso, é necessário apresentar:
Notas fiscais e comprovantes de pagamento;
Comprovação da negativa do plano;
Prescrição médica original;
Comprovação de que o tratamento foi necessário e imediato.
Questões Gerais
Perguntas Frequentes Sobre a Negativa de Tratamento pelo Plano de Saúde
Caso sua dúvida não esteja listada, entre em contato diretamente conosco. Estamos aqui para ajudar!
Na maioria dos casos, não. A prescrição médica é um dos principais fundamentos para garantir o tratamento. Se houver indicação médica devidamente fundamentada, a negativa pode ser considerada abusiva e contestada judicialmente com base no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência do STJ.
A liminar é uma decisão urgente que pode ser concedida em poucas horas para obrigar o plano a autorizar o tratamento imediatamente. Para isso, é necessário apresentar a prescrição médica, a negativa do plano e os documentos pessoais do paciente. O pedido é feito por um advogado especializado.
Sim. Se a recusa causar sofrimento, prejuízo à saúde, gastos indevidos ou agravamento da doença, é possível entrar com ação por danos morais e materiais. Os valores variam conforme o caso e a decisão judicial.
Mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS, ele pode ser exigido judicialmente se houver prescrição médica, ausência de alternativa eficaz e respaldo técnico. O STJ já decidiu que o rol é taxativo mitigado, permitindo exceções.
Não. Em casos de urgência ou emergência, a carência não se aplica. O artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) determina que o atendimento de emergência deve ser coberto mesmo durante o período de carência.
Não necessariamente. Com o pedido liminar, é possível obrigar o plano a autorizar o tratamento antes da realização do procedimento. No entanto, se você já pagou por conta própria, é possível buscar o reembolso integral e eventual indenização.
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